Los problemas que trata este ensayo son muchos y muy complejos, pero hay un hilo rojo que atraviesa todo el texto: la relación entre sujeto y comunidad, entre individual y colectivo. No siempre, quizás casi nunca, la atención a lo individual se ha preocupado también de lo colectivo y, en cambio, los que se han dedicado a lo colectivo han olvidado a veces lo individual como si las razones del sujeto fueran incompatibles con las razones de lo colectivo y viceversa.
Este libro propone de forma clara, documentada y militante la indisoluble vinculación entre sujeto y sujetos, entre uno y muchos, entre sufrimiento individual y sufrimiento colectivo (…)
Se trata, pues, de analizar la nación transversal de los enfermos mentales y de todos los que sufren por ser privados del derecho a la salud mental, la nación que está sin voz ni poder, que corre el riesgo de ser forzada, obligada a asumir identidades artificiales y a permanecer en territorios definidos por fronteras impermeables, en reservas, campamentos, manicomios, diagnósticos, asociaciones, clubes, círculos: todo lo que obstruya los tránsitos de personas, de mercaderías, de culturas, de argumentos, de locuras, de vida.
Benedetto Saraceno
(del prólogo)
POSDATA a la 2ª edición (salud mental en lo común)
“De la reforma psiquiátrica a la salud mental colectiva” era el posible título que contemplaba al inicio de la escritura de este libro; en su trascurso cada nueva página escrita abría nuevos interrogantes, los logros de ayer exigían su actualización; los errores, los porqués; mientras, a nivel mundial, cada vez más, se fragilizaba el lazo social, el útero social que demanda el hacer comunitario, y el nosotros se reducía a poco más de uno, cuando no se convertía en enemigo. Mas, sin embargo, la historia nos mostraba que la salud mental no podía ser sin derribar las falsas fronteras, las falsas identidades, los falsos enemigos: cohabitar la diferencia, por tanto, era una de las premisas que se imponía al final de la escritura.
Cerca de tres años después, esta segunda edición me ha permitido ahondar en el dónde (la comunidad, el territorio) y en cómo (el trabajo en lo común) de una salud mental colectiva donde lo profesional y lo profano hagan frente al sufrimiento psíquico sin ser cómplices de la locura y la neurosis como victimas necesarias del desarrollo (las ganancias) del capital.
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La Unidad de Salud Mental y Uso de Sustancias de la OPS ha desarrollado una nueva página web para la salud mental y COVID-19. La página web pone a disposición del público en general y de otros grupos clave, incluidos los trabajadores de la salud, recursos técnicos y de comunicación sobre salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) durante la pandemia de COVID-19.
La página web incluye secciones que destacan los últimos materiales técnicos y científicos sobre COVID-19 y la salud mental; recursos de comunicación como videos, infografías y tarjetas de medios sociales; enlaces a los seminarios web impartidos como parte de la serie de seminarios web semanales de la OPS sobre SMAPS en el contexto de COVID-19, y sus grabaciones; y cursos virtuales pertinentes en el Campus Virtual de la OPS y otras plataformas.
El sitio web en español puede consultarse aquí
Ana Moreno Pérez, Alberto Fernández Liria. La contención mecánica como acontecimiento centinela: propuesta para avanzar hacia su eliminación. Boletín de la Asociación Madrileña de Salud Mental, 46. Primavera 2020. Se denomina acontecimiento centinela a cualquier evento inesperado que implica la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas que, cuando se produce, obliga a la organización a realizar un análisis de causa raíz oportuno, exhaustivo y creíble, que desarrolle un plan de acción diseñado para implementar mejoras para reducir el riesgo, implemente las mejoras y monitorice la efectividad de esas mejoras. La contención mecánica no sólo no es una práctica segura ni para pacientes ni para los profesionales que la realizan. Atenta también contra los derechos de las personas. Su consideración como acontecimiento centinela favorece la implantación de medidas para reducirla-eliminarla. Aquí puedes leer el texto completo
Hasta tiempos no muy lejanos, escribe Aída Kemelmajer de Carlucci en el prólogo a Derecho y Salud mental, una mirada interdisciplinaria (Kraut, 2020), los juristas no mencionaban a los derechos humanos cuando acordaban los temas de capacidad de las personas y menos aún, podríamos añadir, si se trataba de discapacitados con diagnóstico de salud mental. De esto, y de la vulneración legal de los derechos humanos de los sufridores mentales, considerado como algo natural por los propios juristas, viene dando cuenta Alfredo Kraut en su ya larga trayectoria y en su más de una treintena de libros publicados. Una muestra de ello es el que acaba de aparecer en la editorial argentina Rubinzal-Culzoni, especializada en temas jurídicos, donde reúne a abogados, fiscales, profesores universitarios, jueces, psiquiatras y psicólogos en una amplia obra de más de 40 capítulos.
Los procesos de desinstitucionalización y cambio asistencial llevados a cabo en todo el mundo desde la segunda mitad del siglo pasado, demostraron que la reforma de la atención a los enfermos mentales no se reducía a un problema exclusivamente sanitario. En parte, porque el derecho a la salud es, como se señala en este libro (p. 273), un derecho inclusivo, pues comprende una serie de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y más aún en la salud mental cuyo imaginario, tanto de la concepción de “la locura” como de su tratamiento, atraviesa todo el tejido de la sociedad civil y de los aparatos del Estado.
De hecho, la necesidad de reformar la asistencia a las personas con problemas mentales surge no solo ante la ineficacia de la psiquiatría manicomial, sino ante la vulneración de los derechos humanos que se practica en estas instituciones totales, pero también en la práctica habitual de la psiquiatría, la psicología y el derecho. Tras décadas de reforma psiquiátrica, desinstitucionalización y programas comunitarios, ha podido comprobarse que no basta con el cierre de camas manicomiales y la creación de recursos alternativos en la comunidad. El estigma y la exclusión que antes se vinculaba al manicomio, ahora está presente en el diagnóstico y en la urdimbre de articulados jurídicos y normas institucionales repletos de prejuicios (peligrosidad, irresponsabilidad, imprevisibilidad) que constituyen el entramado normativo presente en la práctica profesional del derecho y los profesionales de la salud. Normas discriminatorias o, en muchas ocasiones, interpretación sesgada de las mismas leyes que debían garantizar los derechos de las personas discapacitadas. Los débiles jurídicos son cada día más frágiles, escribe Alfredo Kraut, “las personas afectadas por padecimientos mentales constituyen el paradigma de la fragilidad; su poder de influencia es casi inexistente, y su capacidad de negociación, prácticamente nula. Sus derechos son fácilmente conculcados, comprometiéndose valores como la dignidad, la intimidad, la libertad, la salud y con ella, la vida” (Kraut, 2012, p. 64).
La sociedad y la comunidad profesional de juristas y sanitarios suelen ver como naturales, procedimientos coercitivos en la práctica de la salud mental, que, sin embargo, en sí mismos o en sus formas y abusos, están manifestando el fracaso técnico, ético y social de sus disciplinas. No hay, por mucho que se empeñen las profesiones sanitarias, entre otras, oficios éticos en si mismos. De ahí la importancia de medidas legales que regulen determinadas situaciones que pueden conllevar limitación de derechos fundamentales de las personas con enfermedad mental. La práctica de la psiquiatría enfrenta a diario a los profesionales y las instituciones con situaciones comprometidas ética y técnicamente de las que muchas veces no se tiene suficiente información, al no estar establecidas claramente las normas que las regulen. Esto hace que, en ocasiones, la forma de garantizar los derechos de los pacientes semeja más una manera de defenderse el sistema sanitario de posibles reclamaciones, como es el caso del uso que suele hacerse del consentimiento informado.
En tiempos de vulnerabilidad: reflexión desde los derechos humanos, editado por Ana Marcos del Cano(2020), Catedrática de Filosofía del Derecho de la UNED y una autoridad en la defensa ética jurídica de las personas con discapacidad, se plantea está fragilidad a partir de las situaciones de vulnerabilidad, destacando lo que pienso es condición de posibilidad del derecho a tener derechos, que es la dignidad. Ana Marcos (p.22) sitúa en el discurso jurídico la dignidad de la persona como un valor jerárquicamente superior a cualquier otro. Para ello, considera que hay que poner el valor de la vulnerabilidad en conexión con la noción de dignidad humana y de la autonomía como una condición del ser humano. Dignidad y derechos humanos que como establece en 2005, la Declaración Universal de Bioética de la UNESCO, constituye el primer fundamento de la bioética. Ana Marcos, toma el principio de vulnerabilidad como principio normativo para las políticas públicas. Vulnerabilidad que se va a expresar en los capítulos del libro en colectivos vulnerables, grupos en desventaja social debido a factores de exclusión: etnia, raza, salud, identidad, edad, género, discapacidad, o dicho con otras palabras: migrantes, desempleados, pobres, minorías, locos, refugiados. Capitulos donde se manifiesta la desprotección asistencial y jurídica de estos colectivos, que se da, como decía anteriormente, aún en el caso de estar protegidos por leyes o normas que pueden ser ignoradas o son interpretadas de manera que no cumplen con su objetivo de cuidado y amparo. Pues como se denuncia en el capitulo de “DDHH y sufrimiento psíquico” (Colina, Desviat, Huertas, p.85), los oficios de la psiquiatría y la psicología (pero también del derecho o el trabajo social), se constituyen en hipotéticos salvadores y al tiempo en gente muy peligrosa, que puede enmascarar los excesos de autoridad bajo los términos de autonomía, empoderamiento y comunidad.
Es por lo que al hablar de derechos y de vulnerabilidad hay que plantear, por una parte, como hace Antonio Madrid (Madrid Pérez, 2018) la cuestión de la vulnerabilización, término que usa para resaltar las condiciones sociales que vulneran, que hacen o contribuyen a hacer dañables a la personas y colectivos. Y, por otra parte, la accesibilidad (García Ortiz, En tiempos de…p.200). Accesibilidad a la atención a la salud, a las prestaciones sociales, y sobre todo al conocimiento, al conocimiento del derecho a los derechos. Pues el hecho es que hay personas que desconocen –se les ha ocultado-- que tienen derechos. Los dueños de nada. Los nadie que dice Galeano.
De ahí la importancia de libros como los que coordinan Ana Marcos y Alfredo Kraut, pues para dar a conocer los derechos cívicos y humanos a la población es preciso primero que sean conocidos por los profesionales de la justicia, la salud, el trabajo social y comunitario. Es preciso que sean conocidas y estudiadas, incorporadas a la práctica profesional, las propuestas normativas internacionales, algunas de carácter obligatorio, como la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad (ONU), aprobada en diciembre de 2006 y ratificada por una mayoría de países (España lo hizo en 2008). Relevante no solo por ser el primer Tratado Internacional de derechos humanos del siglo XXI, escribe Rey Pérez (En tiempos…, p.88), sino porque modifica el enfoque y el planteamiento desde el que se venían estudiando los derechos humanos desde la Ilustración. Un punto de vista patriarcal, supremacista, burgués, don de prima el valor productivo, los mercados. Un mundo del que han sido excluidos casi todos, lo que obliga, si queremos dar una alternativa a esta idea de la discapacidad, a poner el primer lugar la diversidad como algo que enriquece nuestras sociedades. Esa será la gran aportación de la Convención “Si somos diversos tenemos que construir modelos sociales y políticos que no solo protejan esa diversidad, sino que la potencien, que la valoren, que le den iguales oportunidades a todos para que cada cual dentro de sus capacidades y de su libertad pueda desarrollar el plan de vida que desee y escoja” (p. 89).
Pero hay que tener muy en cuenta, que no basta con la promulgación de las normas y leyes, ni el compromiso adquirido por los Estados. Hay que vigilar su cumplimiento, las formas de ejecutar o tergiversar su desempeño. Está claro que no se cumplen plenamente las medidas que establece la Convención en ninguno de los Estados que la han firmado, como tampoco se cumplen determinadas leyes garantistas en buena parte de los países, como viene denunciando la OMS y otros organismos internacionales. Peor aún, en muchas ocasiones, la forma de garantizar los derechos de los pacientes parece más una manera de defenderse el sistema sanitario de posibles reclamaciones, como es el caso del consentimiento informado. Donde el paciente acepta todo tipo de posibles adversidades en cualquier trámitesanitario. Pues no podemos olvidar, señala Milton Santos, la tensión permanente entre el principio de igualdad implícito en el concepto de ciudadanía y la desigualdad inherente al sistema capitalista y a la sociedad de clases (Santos, 2002, p 20). Ni tampoco, que los muros del manicomio y sus prácticas coercitivas (he ahí la tan hoy denunciada contención mecánica) están en la cabeza de muchos profesionales y en el imaginario social.
El caso es que el derecho a un trato digno, a una situación social no vulnerable, el derecho a tener derechos no es una dádiva, es una conquista por la que hay que pelear de continuo y que debe estar inscrita en las leyes.
De ahí la oportunidad siempre de libros como los de Alfredo Kraut y Ana Marcos; y más en estos momentos donde la pandemia de la covid-19 ha mostrado claramente la tremenda desigualdad en las posibilidades de contagio, de prevención y de atención sanitaria y de cuidados. Una vez más, por muy universales y trasversales que sean estas pandemias, se comprueba que se enferma y se muere según la clase social.
Kraut, A. J.(editor) (2020). Derecho y salud mental. Una mirada interdisciplinaria. Buenos Aires: Rubinzal-Culzoni Editores.
Marcos del Cano, A. (editora). (2020). En tiempos de vulnerabilidad: Reflexión desde los derechos humanos. Madrid: Dykison.
Referencias
Kraut, A.J. (2012). Salud mental. Tutela Jurídica. Buenos Aires: Rubinzal-Culzoni Editores.
Madrid Pérez, A. (2018). Vulneración y vulnerabilidad: dos términos para pensar hoy la gestión socio-politica del sufrimiento. In A. Solé Blanch, Jordi; pié Balaguer (Ed.), Politicas del sufrimiento y la vulnerabilidad (p. 56). Barcelona.
Santos, M. (2002). O espaço do cidadao. Sao Paulo: USP.
NOTA A ESTA EDICIÓN
El propósito de este libro, su primera edición es de 1994, fue hacer ver que era la Reforma Psiquiátrica, en el momento de su mayor desarrollo en España y en algunos países de América Latina. Eran años constituyentes de la cultura reformista que ponía en entredicho la teoría y las prácticas entonces habituales en la atención al sufrimiento psíquico. La Reforma supuso una cultura y unas experiencias que por mucho que hayan impregnado buena parte de las prácticas existentes en la salud mental a lo largo de más de dos décadas, no está claro que se conozcan por las generaciones más jóvenes. Referirnos a la psicoterapia institucional, la comunidad terapéutica o la intervención en crisis en la acción comunitaria, suena algo propio del pasado, cuando en realidad habría que recuperarlo para evitar que nuestros dispositivos se conviertan en unidades huérfanas del ayer y sus razones; ignorantes de la indagación de la subjetividad clínica, institucional y comunitaria que fue forjando la Reforma.
Esta pertinencia como material conceptual y técnico que puede ayudar a orientar la estrategia de los procesos de cambio y para el quehacer asistencial de los equipos de la Salud Mental, es por lo que se mantiene este libro en sucesivas ediciones en Brasil (1999, 2015) y se usa digitalizado en los países hispanoparlantes la muy agotada edición española; y es también la razón por la cual, apoyado en la opinión de viejos y jóvenes reformistas, he decidido reeditarlo en español. Lo que ha exigido una amplia revisión y actualización, incorporando nuevos apartados y capítulos respecto a la edición originaria.
Me ha animado en la empresa la oferta de la recién estrenada editorial de la Revolución delirante, pues qué mejor cobijo para La Reforma Psiquiátrica, surgido en la pasión de un quehacer hambriento de utopía, mas trabado en los limites de una realidad poco propicia, que las páginas de este movimiento de jóvenes profesionales de la salud mental que, sin renunciar a lo logros del pasado, amantes de la historia y el conocimiento, constituye en la actualidad la mejor propuesta de cambio, de radical transformación conceptual y práctica de la psiquiatría y psicología hegemónica; joven movimiento que ha tomado el testigo del ideario que animó el proceso de Reforma Psiquiátrica.
Manuel Desviat
